（１）臨床心理学の具体で考えると？
（２）よい教科書の条件を考える
（３）精神医学でも病因を問題にすべき
（４）少ない事実から生活過程像を描く
（５）表象像を媒介にして論理的なアタマづくりを！
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（１）臨床心理学の具体で考えると？
本稿は瀬江千史・本田克也・小田康友『医学教育 概論（４）』（現代社）から主体的に学ぶために，心理士として学びとったことを感想として認める論考である。感想文を書こうと思って読めば，そうでない場合よりも，より深く内容を理解できるであろうし，実際に感想文を書けば，本書から学んだことを自分なりのある程度まとまった像として，頭の中に定着させることができると考えてのことである。
本書は，医学や医学教育の問題点を指摘して，根本的な解決策を提示するものである。一つの症例を提示して，それを現状の最良の医師が診断した場合と，科学的医学体系に基づく病気の一般論を踏まえて診断したばあいの違いが，鮮やかに説かれている。詳しくは，次回以降，本稿で説いていく予定であるが，ここで説かれている内容は，医学の一特殊分野である精神医学にもそのまま当てはまるものである。
精神医学に関して，一年ほど前に以下のような新聞記事があった。
「精神疾患，病名に新指針，学習障害は「学習症」，アルコール依存症は「使用障害」。
日本精神神経学会は２９日までに，精神疾患の病名の新しい指針を公表した。読み書きが困難な学習障害は「学習症」，アルコール依存症は「アルコール使用障害」などに変更。差別意識や不快感を生まないようにし，病名を周知させる狙い。
日本精神神経学会は医療施設や関係する学会などに周知し「徐々に浸透させたい」としている。
米国の精神医学会が発行する精神疾患の新たな診断基準「DSM-5」が昨年策定されたのに伴い，英語の病名の翻訳でさまざまな用語が混在しないよう，関連学会と統一用語を検討した。
指針では，子どもや若い世代の病気を中心に「障害」を「症」に言い換えた。不安感や動悸などが起こるパニック障害は「パニック症」とした。」（2014/05/30 日本経済新聞 朝刊）
これは，米国精神医学会が新たな診断基準である「DSM-5」を策定したのに伴って，「差別意識や不快感を生まないように」病名の日本語訳を変更した，という内容である。ここで問題にしたいのは，米国精神医学会が作っているDSMという精神疾患の分類，診断のマニュアルである。
精神疾患の分類マニュアルとしては，他に，世界保健機関のICD-10もよく知られている。いずれも同じような手法で診断できるようになっているマニュアルである。これについては，以下の記述を読んでいただきたい。
「なお，DSMやICDではいくつかの症状を列挙して，そのうちのいくつかを満たした場合にある疾患と診断するという操作的診断分類と呼ばれる手法が用いられている。これは，現在のところ精神疾患の病因が十分には明らかになっていないことから，症状に焦点を当てて分類することで，研究者や臨床家のコミュニケーションを容易にしようという目的がある。DSM-Ⅳ-TRを例にとれば，病因を想定した分類は，外傷後ストレス障害，適応障害，一般身体疾患による精神疾患，物質関連障害の4障害のみである。また，こうした症状に焦点を当てた分類であることから，うつ病性障害と不安障害などいくつかの障害が同時に診断されることもあり，これを併存（comorbidity）と呼ぶ。」（大野裕「臨床心理学の理論的背景（２） 精神医学」，馬場禮子『改訂版 臨床心理学概説』放送大学教育振興会，2003年，pp.33-34）
要するに，現在の精神医学では，「これとこれとこの症状がそろえば○○障害」などというような形で，診断が行われているということである。それは，「現在のところ精神疾患の病因が十分には明らかになっていないことから」「症状に焦点を当てて分類する」手法が採用されているからだということである。
これは，『医学教育 概論（４）』で批判されているPOS（Problem-Oriented System）にのっとった，医師のアタマの働かせ方と論理的に全く同じであり，典型的な症状がそろわないと診断できない点や，病気の原因・病気に至る過程を解明できていないために根本的な治療ができない点は，本書での批判がそのまま当てはまるといってよいだろう。
本書では，医学や医学教育の諸問題が一般的に述べられているのであるから，医学の一特殊領域である精神医学についても，本書の論理がそのまま通用するのは当たり前である。しかし，精神科病院に勤務する臨床心理士である筆者は，ここで説かれている内容をしっかり精神医学や臨床心理学の問題として読みかえて理解し，主体的に学びとっていく必要があると考えるのである。
そこで次回以降，本書で説かれている内容を臨床心理士としてどのように学びとったのか，ここで説かれている内容を臨床心理学の具体で考えて，臨床心理士としての実力向上や精神科病院での業務にどのように活かしていくことができるのか，このような観点から，本書の感想を認めていきたいと思う。
なお，本書の目次は以下である。本書の位置づけを簡単に確認しておくならば，『医学教育 概論（３）』からは，医学部での学びのゴールである「医師とは何か」を説いた第一部に続いて，第二部が始まっている。第二部では，医学部での6年間の全ての科目を，どのように学んでいったら医師としての実力がつくのかが，とくに一般教養と基礎医学の学び方に焦点を当てて，説かれている。本書『医学教育 概論（４）』でその第二部は終了である。『医学教育 概論（５）』からは第三部として，「臨床医学の学び編」に入っていくとのことである。
医学教育 概論 （４）
第20課 実力ある医師になるための学びの過程的構造
（1） 学びの全体像
─「一般教養」 「基礎医学」 「臨床医学」 の関連
（2） 人間という実体の構造を学ぶ 「解剖学」 「組織学」 「発生学」
（3） 人間という実体の機能を学ぶ 「生理学」 「生化学」 「免疫学」
（4） 現実的なニーズに基づく医学教育プログラムが必要である
（5） 専門医の特殊な実力は医師としての基本的な実力の上にこそ築かれる
（6） 医学部での教育は一般臨床医としての基礎的実力の養成を
医学生の学び ― Propylaen zur Wissenschaft 20 ―
第21課 医学生のアンバランスな実力を生む現代の医学教育
（1） 実力ある医師へ向けた実りある大学生活を
（2） 医学生には文化遺産を整序した教科書の学びが不可欠である
（3） 現代の学習教材の多様化の落とし穴 ─わかった気にさせられてしまう恐さ
（4） 医学生の知識の著しい偏り ─雑多な高度専門知識と欠落した基礎知識
（5） 出発時にゴールとそこに到達するための学びの全体像が
描けなければならない
医学生の学び ― Propylaen zur Wissenschaft 21 ―
第22課 医学教育の体系性をふまえた 「基礎医学」 の学び
（1） 医学教育改革には医学教育の体系性が欠落している
（2） 一般教養から専門課程への学びの体系性を説く
（3） 「生理学」 「生化学」 「免疫学」 とは何か ―その学びの順序の必然性を説く
（4） 器官・系統別統合カリキュラムでは人間の全体像が描けない
（5） 生理学の知識は「内部環境の恒常性の維持」に結びつける
（6） 生化学で学ぶ化学変化は生きている人間の全体像の中に位置づける
（7） 免疫学は人間が外界と相互浸透して生きているしくみを学ぶものである
（8） 医師として人間が生きている全体像を描けるようになるための症例の提示
医学生の学び ― Propylaen zur Wissenschaft 22 ―
第23課 現代の実践方法論 「問題指向型システム」 を問う
（1） 見事な基礎医学の学びは臨床実践を導く
（2） 医師の合理的な思考を育てるために導入された問題指向型システム（POS）
（3） 患者の事実を取りだすにも医師の実力を要する
（4） 問題指向型システムに基づく問題リストと評価 ─研修医のレポートより
（5） 問題指向型システムに基づく問題リストと評価 ─ベテラン指導医の見解
（6） 優れた指導医は事実を的確に把握しその意味を考える
医学生の学び ― Propylaen zur Wissenschaft 23 ―
第24課 病気の実体を把握できない問題指向型システムの限界
（1） 優れた指導医の実力にみる問題指向型システムの限界
（2） 病気の過程的構造に分けいった治療が必要である
（3） 問題指向型システムでは 「病気の実体」 を把握できない
（4） 病気の原因・病気に至る過程を解明しなければならない
（5） 生物現象の 「絶対的必然的因果関係」 を実証しようとしたベルナール
（6） 正常な生理構造をふまえて病気に至る必然的因果関係を
把握しなければならない
（7） 歪んだ生理構造を把握するための人間の論理的な構造像を示す
（8） 人間の論理的な内部構造から人間が健康に生きていける条件が導かれる
（9） 〔症例４〕 患者が潰瘍性大腸炎になってゆくプロセスを説く
医学生の学び ― Propylaen zur Wissenschaft 24 ―
第25課 人間が生きている全体像をふまえて病気の実体へと論理的に迫る
（1） 人間の論理的構造像の理解は病気の過程的構造を把握する鍵となる
（2） 成長期の生理構造は生活過程でつくられる
（3） 生理構造の歪みへと至らせた事実を生活過程にみる
（4） 歪んだ生活過程（食事・運動・睡眠）がどのように生理構造を歪めたか
（5） 「人間にとって健康な状態」 を考えるための理論が必要である
（6） 人間は三重の生理構造を持った特殊な生命体として把握しなければならない
（7） 生命体としての一般性とは何か ―生きていることの本質は代謝である
（8） 哺乳類としての特殊性とは何か
―運動を支える実体と機能の高度な分化
（9） 人間としての特殊性とは何か
―脳の機能の一つとしての認識が無限に発展できる
（10）人間が健康を維持できる食とは ―食事が関与しない病気はない
医学生の学び ― Propylaen zur Wissenschaft 25 ―
第26課 科学的医学体系に基づく実践方法論を駆使して病気の実体を解明する
（1） 教育界の混乱が理論を渇望している
（2） 実践方法論に必須の〔図３〕から〔図７〕を概括する
（3） 人間の生理構造の特殊性をふまえて人間の健康とは何かを説く
（4） 人間の健康の論理構造をふまえて〔症例４〕の病気の正体に迫る
（5） 生理構造の歪みの過程を論理的に説く
（6） 〔症例４〕 が潰瘍性大腸炎として現象した過程的構造に分けいる
（7） 人間の正常な生理構造をふまえれば難病も治癒に導く道筋がみいだせる
医学生の学び ― Propylaen zur Wissenschaft 26 ―
第27課 科学的医学体系に基づく実践方法論の習得の重要性
（1） 生きている人間の生理構造を論理的に理解すれば病気の実体に迫ることが
できる
（2） 病気に至る過程的構造を把握すれば診断・治療の中身が違ってくる
（3） 科学的理論に基づいた実践方法論とは何か
（4） 病気とは何かの理論的措定とベルナールとの新たな出会い
（5） 生理学を重視したベルナールと病的変化を重視したウィルヒョウ
（6） 病的変化を健康の法則から説明したベルナールとナイチンゲール
（7） 病的変化は単なる結果でありこれだけで病気の実体を説明することはできない
（8） 科学的理論に基づく実践方法論にのっとったアタマの訓練を
（9） 提示した図は専門課程の全体像を示すとともに実践を導く
（10）カントも説く科学的理論に基づいた実践方法論の有用性
医学生の学び ― Propylaen zur Wissenschaft 27 ―
第28課 読者の質問に答える
―学び方に焦点を当てて第一部・第二部を概括する
（1） 日本の医学教育の形式面の充実と内実の停滞を憂う
（2） 【質問１】 【質問２】 医師像を描くための早期現場体験実習はいかにあるべきか
（3） 生の事実から表象像を描く訓練が医学生に欠けたる実力を補う
（4） 【質問３】 生活過程を把握する実力を養うには一般教養が必須である
（5） 【質問４】 一般教養を具体的な像としてイキイキと描くには
（6） 常態論を学ぶには ―具体的な教科書を提示する
医学生の学び ― Propylaen zur Wissenschaft 28 ―
